RN4CAST en de wet BIG-II
Verhitte discussies, maar waar ging het ook weer over?

Prof. Theo van Achterberg (1), prof. Lisette Schoonhoven (2), dr. Maud Heinen (3), dr. Luk Bruyneel (1), dr. Koen van den Heede (1), prof. Walter Sermeus (1).
1 Katholieke Universiteit Leuven, België
2 UMC Utrecht, Nederland
3 Radboudumc Nijmegen, Nederland
 
In Nederland wordt al 40 jaar gediscussieerd over het verschil tussen verpleegkundigen met een diploma na het volgen van Middelbaar Beroepsonderwijs (MBO) versus een diploma op basis van Hoger Beroepsonderwijs (HBO, of wel Bachelor). De voorstellen om een verschil in de wet BIG-II te verankeren zijn recent zeer fel bekritiseerd en veroorzaakten een storm aan reacties op Twitter en andere media.
In dit kader worden ook twijfels geuit bij de Europese RN4CAST-studie (Aiken et al., 2014) die door voorstanders van de wet BIG-II als onderbouwing werd gebruikt. Als betrokkenen bij de RN4CAST studie zetten we daarom graag op een rij wat wél en wat níet uit de RN4CAST studie kan worden geconcludeerd. Hiermee gaan we ook in op bedenkingen bij de RN4CAST studie, zoals deze recent in Arts & Auto  (Girbes, 2019) werden verwoord.

Wat is de RN4CAST studie?
RN4CAST is een studie op basis van gegevens van 300 ziekenhuizen in 9 Europese landen. De studie keek naar de relatie tussen sterftecijfers na veel voorkomende chirurgische ingrepen enerzijds en verpleegkundige bezetting (aantal verpleegkundigen ten opzichte aantal patiënten) en het opleidingsniveau van verpleegkundigen (hoeveel procent van de verpleegkundigen op een afdeling heeft een bachelor-diploma) anderzijds.
De studie liet duidelijke verbanden zien. Sterftecijfers zijn hoger als een verpleegkundige de zorg voor méér patiënten moet dragen. Sterftecijfers zijn lager op afdelingen waar méér verpleegkundigen een bachelor-diploma hebben.

Levert de RN4CAST studie bewijs voor de wet BIG-II?
De RN4CAST-studie toont een duidelijke relatie tussen de opleiding van verpleegkundigen en de sterfte onder patiënten aan. Het opleidingsniveau is dus een factor van betekenis en in het zorgbeleid niet te negeren. Uiteraard geeft RN4CAST niet rechtstreeks aan hoe een nieuwe wet vorm moet krijgen.

Toont RN4CAST wel écht aan dat bezetting en opleiding een effect op sterfte hebben?
De studie toont aan dat er een duidelijke relatie is tussen de verpleegkundig bezetting en sterfte bij patiënten, als ook tussen de opleiding van verpleegkundigen en sterfte. Strikt genomen kan er niet van oorzaak-gevolg relaties worden gesproken. Daarvoor zou een experiment nodig zijn waarin aantallen verpleegkundigen en hun opleidingsniveaus op ziekenhuisafdelingen bewust worden gemanipuleerd, waarna het beloop van sterftecijfers over de tijd zou moeten worden gemeten. Een dergelijk experiment is echter praktisch onuitvoerbaar in de werkwijze van ziekenhuizen en ook kunnen verpleegkundigen niet zomaar heen en weer worden geschoven. RN4CAST levert wel ‘het best mogelijke bewijs’, hetgeen verder kracht krijgt door diverse andere studies die steeds dezelfde verbanden laten zien. Meer recent is onderzoek verschenen naar de relatie tussen het aantal verpleegkundigen en sterfte bij patienten in de tijd (Fagerstrom, Kinnunen, & Saarela, 2018; Griffiths et al., 2016; Needleman et al., 2011)(Needleman, Griffiths, Fagerstrom). Dit onderzoek laat hetzelfde resultaat zien als RN4CAST, wat het vertrouwen in de resultaten van RN4CAST vergroot.   
Dus inderdaad, op basis van RN4CAST kunnen we geen oorzaak-gevolg relaties claimen.
Dit geldt echter ook voor roken en de vele aan roken gerelateerde ziektes. Experimenten met roken zijn onuitvoerbaar, maar willen we het vele onderzoek rond de relaties tussen roken, ziekte en sterfte daarom negeren? Uiteraard niet en zo zouden we dat ook niet voor resultaten van studies zoals RN4CAST moeten doen.

Hoe gedegen is de RN4CAST studie?
In zijn kritiek gaat Armand Girbes op diverse aspecten van de studie in.
Eén van de bedenkingen is dat de studie deels administratieve gegevens gebruikt. Dit is een terechte bedenking. Enige vertekening is in administratieve gegevens nooit helemaal uit te sluiten en als onderzoeker meet je alles liefst zelf. Ook hier geldt echter dat dit in een studie met deze omvang onuitvoerbaar was geweest. Onze inschatting is dat de administratieve gegevens voldoende waardevol zijn, zeker omdat sterftecijfers harde en controleerbare gegevens zijn die weinig vatbaar zijn voor vertekening door registratie.
In de kritiek op de studie worden ook de mogelijk zeer grote verschillen tussen landen genoemd. Inderdaad, er kunnen vele verschillen tussen de Europese landen in de studie zijn. De tabel in de studie toont echter de ruwe sterftecijfers in de verschillende landen en deze cijfers kunnen niet zomaar met elkaar vergeleken worden. Om die reden is –naast vele andere gekende factoren-  in de analyses ook de factor ‘land’ nog meegenomen. In de gerapporteerde resultaten zijn eventuele landgebonden effecten dus weggenomen. Een verdere vraag is hoe landen met 100% bachelor-opgeleiden (Noorwegen, Spanje) mede een effect van de opleiding kunnen aantonen. Uiteraard wogen deze landen alleen mee in de analyses voor de relatie tussen verpleegkundige bezetting en sterfte. In de analyse voor opleidingsniveau hebben deze landen geen rol gespeeld.

EU-gefinancierd dus verdacht?
Tenslotte distantiëren we ons van de stelling dat EU-financiering de RN4CAST studie per definitie politiek en een ‘studie met bijbedoelingen’ maakt. De subsidie voor RN4CAST werd in competitie met vele andere projectvoorstellen verworven en dit na beoordeling door onafhankelijke reviewers. Politici of beleidsmakers op EU-niveau hebben hierin geen rol gespeeld. Deze ongefundeerde verdachtmaking richting EU én onze studie leggen we dus graag naast ons neer.

Conclusie
De meerwaarde van de RN4CAST studie is dat duidelijke relaties tussen sterfte van patiënten en zowel de verpleegkundige bezetting, als de opleiding van verpleegkundigen in Europese ziekenhuizen worden aangetoond. De studie is de best mogelijke studie rond deze thematiek, in deze setting en op deze schaal. Bovendien laten diverse soortgelijke studies vergelijkbare resultaten zien.
Het opleidingsniveau van verpleegkundigen doet er dus toe en vraagt om gedegen beleid.
 
Referenties
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., . . . consortium, R. C. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet, 383(9931), 1824-1830. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24581683. doi:10.1016/S0140-6736(13)62631-8

Fagerstrom, L., Kinnunen, M., & Saarela, J. (2018). Nursing workload, patient safety incidents and mortality: an observational study from Finland. BMJ Open, 8(4), e016367. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29691240. doi:10.1136/bmjopen-2017-016367

Girbes, A. (2019). Kritiek op wetsvoorstel verpleegkundige. Arts & Auto.

Griffiths, P., Ball, J., Drennan, J., Dall'Ora, C., Jones, J., Maruotti, A., . . . Simon, M. (2016). Nurse staffing and patient outcomes: Strengths and limitations of the evidence to inform policy and practice. A review and discussion paper based on evidence reviewed for the National Institute for Health and Care Excellence Safe Staffing guideline development. Int J Nurs Stud, 63, 213-225. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27130150. doi:10.1016/j.ijnurstu.2016.03.012

Needleman, J., Buerhaus, P., Pankratz, V. S., Leibson, C. L., Stevens, S. R., & Harris, M. (2011). Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med, 364(11), 1037-1045. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21410372. doi:10.1056/NEJMsa1001025